口腔癌病因
口腔癌的病因至今不明确，可能与下列因素有关。
长期嗜好烟、酒
口腔癌患者大多有长期吸烟、饮酒史，而不吸烟又不饮酒者口腔癌少见。印度 Trivandrum 癌肿中心 1982 年治疗 234
例颊粘膜癌，其中 98%
有嚼烟叶及烟块史。世界上某些地区，如斯里兰卡、印度、缅甸、马来西亚等地的居民，有嚼槟榔或“那斯”的习惯。咀嚼槟榔等混合物能引起口腔粘膜上皮基底细胞分裂活动增加，使口腔癌发病率上升。美国
Keller 资料显示吸烟不饮酒或酗酒不吸烟者口腔癌发病率分别是既不吸烟也不饮酒的 2.43 倍和 2.33
倍，而有烟、酒嗜好者的发病率是不吸烟也不饮酒者的 15.5
倍。酒本身并未证明有致癌性，但有促癌作用。酒精可能作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入口腔粘膜。
口腔卫生差
口腔卫生习惯差，为细菌或霉菌在口腔内滋生、敏殖创造了条件，从而有利于亚硝胺及其前体的形成。加之口腔炎，一些细胞处于增生状态，对致癌物更敏感，如此种种原因可能促进口腔癌发生。
异物长期刺激
牙齿根或锐利的牙尖、不合适的假牙长期刺激口腔粘膜，产生慢性溃疡乃至癌变。
营养不良
有人认为与缺乏维生素 A 有关，因为维生素 A 有维持上皮正常结构和机能的作用，维生素 A
缺乏可引起口腔粘膜上皮增厚、角化过度而与口腔癌的发生有关。人口统计学研究显示摄入维生素 A 低的国家口腔癌发病率高。维生素 C
缺乏尚无资料证明与口腔癌有关。也有认为与微量元素摄入不足有关，如食物含铁量低。总蛋白和动物蛋白摄取量不足可能与口腔癌有关。锌是动物组织生长不可缺少的元素，锌缺乏可能导致粘膜上皮损伤，为口腔癌的发生创造了有利条件。
粘膜白斑与红斑
口腔粘膜白斑与增生性红斑常是一种癌前期病变。 Silveman 等报道 257 例口腔粘膜白斑病，平均追踪 7.2 年， 45
例经活检证实为鳞癌（ 17.5% ），经以往报道的0.13%~6%
高。因此不论口腔粘膜白斑病病程多长及其良性表现，均需长期随访以便早期发现癌变。据国内口腔粘膜白斑防治科研协作组 1980
年普查报道，中国人白斑患病率为 10.47% 。虽白斑癌变者甚少约为 3%~5% ，但舌是白斑的好发部位，白斑癌变的舌癌在舌癌中可占
1.6%~23% 。 Silverman 等还指出癌前变除粘膜白斑病外，增生性红斑更危险，其恶变几达白斑病人的 4
倍。有作者认为红斑实际上已是早期癌，其红色是肿瘤血管生成及机体对肿瘤发生免疫反应的结果。 Kramer 等报道舌和口底白斑病人，平均随
4.3 年，癌变占 15% ，且红白斑变比白斑的高 5 倍。对红白斑病变取活检应尽可能从红斑区取材，此区阳性率较高。
口腔癌临床表现
除皮肤癌外，与其他部位的癌相比，口腔癌应更易早期发现，但事实上并非如此。以口腔癌中最常见的舌癌为例，根据近年来国内一些较多病例的报道来看，Ⅰ期病人仅占.9%~25.4% 。口腔癌中 90%
以上为鳞形细胞癌，其次为来源于小唾腺的腺癌。颊、硬腭和口底粘膜下小唾液腺分布较多，这些部位的腺癌所占比例亦稍高。黑素瘤、肉瘤和淋巴瘤也可少见于口腔，转移性癌亦少见。
（ 1 ）舌癌：除舌尖腹面粘膜下有少数腺体聚集外，其他舌体粘膜下无腺体，因此舌体癌中 95%
以上为鳞形细胞癌，而唾液腺来源的腺癌少见。舌根则不同，其粘膜下生分布着腺体，因此舌根癌中唾腺癌的比例可高达 30%
以上。舌根粘膜有许多结节状淋巴组织，称舌扁桃体，属咽淋巴环一部分，故发生淋巴瘤亦不少见。
（ 2 ）颊粘膜癌：颊粘膜下腺体丰富，但分布不均。若以第 1
臼齿前缘为界将颊粘膜分成前后两半，则前半颊粘膜下的腺体分布稀疏，而后半颊粘膜下，特别是臼后三角颊粘膜下有丰富密集的腺体，甚至在颊肌及颊肌浅面亦有腺体。因此颊粘膜癌中的腺源性上皮癌所占比例比舌体癌高，腺癌可占颊部恶性肿瘤的
19% 。
不同国家及不同地区颊粘膜鳞癌发病情况也不同。在欧美占口腔癌的第 5 位，约占 10% ；在我国北方及西南则各占口腔癌的第 3 位及第 2
位。国内资料，颊鳞癌的发病年龄比舌鳞癌约晚 10 年，但比西方国家早 10~20 年；男性发病率高于女性，男女之比 2:1 。
（ 3
）牙龈癌：牙龈无粘膜下层，亦无腺体，故牙龈癌几乎均为鳞形细胞癌。在下颌磨牙后区发生的小唾液腺肿瘤往往来自磨牙后区粘膜下腺体，不属于牙龈。发生在牙槽粘膜上的鳞形细胞癌则属于牙龈癌。牙龈癌发病年龄较舌癌及颊癌晚，中位年龄在
50 余岁。国外患者年龄更大，约 60 余岁。男性患牙龈癌较女性多。
（ 4 ）硬腭癌：腭中线及腭粘膜外缘区无粘膜下层，粘膜与硬腭骨膜紧密相连，而腭中线两侧有粘膜下层。以两侧第 1
磨牙相连线为界，腭前部含脂肪，后部含丰富的腺体，故硬腭癌中除鳞形细胞癌外，还有较高比例的唾液腺来源的癌肿。硬腭癌发病年龄与牙龈癌相似，但比舌及颊癌稍晚；中位年龄在
50 岁以后，比国外的年轻。腭唾液腺癌的发病年龄与口腔他处小唾液腺的癌肿相仿，约比鳞癌早 5~10
年。患硬腭癌（不管是鳞癌还是唾液腺癌）的男性比女性多。
（ 5
）口底癌：舌系带止点两侧，下颌切牙后面的前口底粘膜下有许多小唾液腺称切牙腺，两侧口底粘膜下有舌下腺，因此口底除鳞形细胞癌外，还有不少唾液腺来源的癌。口底鳞癌在西方国家发病率较高，仅次于舌癌，占口腔癌中的第
2 位。但口底鳞癌在我国少见。
口腔癌 诊断与鉴别诊断
诊断要求得出定位、定性与范围的判断：①原发灶的解剖分区及其组织起源；②原发灶是否为肿瘤？若属肿瘤，为良性抑恶性？③病变局限于原解剖部位，抑已扩散到附近解剖部位，局限于口腔抑已转移至区域淋巴结，是否已有远处转移。
TNM 分期
口腔癌一般均经历原发肿瘤的生长（ T ）、颈部区域淋巴结的扩散（ N ）与远处转移（ M ）的过程。
初治病人治疗前应作出 TNM 状态的估价。手术中发现、术后病理发现或治疗后复发 TNM 的变化可分别标明为 STNM 、 PTNM
或 RTNM 。过去国内外通用的是美国抗癌协会（ JCC ）与国际抗癌联盟（ UICC ）建议的 TNM
临床分期，两个分期法现已统一为一种分期法，于 1987 年 1 月 1 日 开始实行。
1 、原发癌（ T ）分期
Tis 原位癌。
T1 肿瘤最大直径 2cn 或以下。
T2 肿瘤最大直径大于 2cm ，但不超过 4cm 。
T3 肿瘤最大直径大于 4cm 。
T4 肿瘤侵犯邻近结构，如侵入骨皮质、舌的深部（舌外）肌肉、上颌窦、皮肤。
2 、淋巴结转移（ N ）分期
N0局部淋巴结无明显转移。
N1同侧单个淋巴结转移，最大直径小于或等于 3cm 。
N2同侧单个淋巴结转移，最大直径大于 3cm, 但小于或等于 6cm ；或同侧多个淋巴结转移，但最大直径无一大于 6cm 者；或两侧、或对侧淋巴结转移，但最大直径无一大于 6cm
者。
N 2a 同侧多个淋巴结转移，最大直径大于 3cm ，但小于或等于 6cm 。
N2b 同侧多个淋巴结转移，但最大直径无一大于 6cm 者。
N 2c 两侧或对侧淋巴结转移，但最大直径无一大于 6cm 者。
N3 转移淋巴结最大直径超过 6cm 。
3 、远处转移（ M ）分期
Mx 有无远处转移无法判断。
M0 无明显远处转移。
M1 有远处转移。
4 、TNM 临床分期
0 期 TisN 0M 0
Ⅰ期 T1 N 0M 0
Ⅱ期 T2 N 0M 0
Ⅲ期 T3NOMO ； T1 ～ 3N 1M 0
Ⅳ期 T4N0 ～ 1M 0 ； T1 ～ 4N2 ～ 3M 0 ； T1 ～ 4N0 ～ 3M 1
5 、 TNM 分期在国际上经数十年临床实践和 4 次修订而成，故值得采用，它有利于国内外交流。但尚有缺点，如 T
期仍主要根据原发肿瘤的大小来划分，未能反映原发灶的厚度对颈淋巴结转移的影响；在实际应用时可再分为 T 1a 、 T1b ……， T 2a
、 T2b ……，以 a 、 b ……代表厚度。过去 T4
的含义是不论肿瘤大小凡侵入犯骨、深部肌肉、上颌窦、皮肤者皆归属此类，现则指明侵入骨皮质、舌外肌等才算 T4
。从而避免了将侵犯骨膜、牙龈、牙槽骨、舌内肌的癌肿划为 T4 。肿瘤侵入翼内肌、嚼肌、翼颌间隙亦应属 T4 ，但此分期中未具体指明。
口腔癌手术治疗
手术切除和放射治疗（放疗）仍是治疗口腔癌的两种最有效方法，两者综合应用常优于单独应用。化学治疗（化疗）目前仍属辅助治疗，用于手术前或与放疗配合应用。选择手术抑放疗，除决定于病情外，还取决于经治医生的临床经验与技术以及医院的条件设备。应客观地估计病人情况采用多学科会诊的方法来决定治疗方案。口腔癌治疗的成败在很大程度上决定于第
1 次治疗是否正确。
具备以下条件可采用手术治疗：①无远处转移；能在安全边界内切除原发灶与颈转移灶；②病变属放疗效果差者；③手术切除引起的口腔功能损伤不大，或虽大但通过重建或赝复能使其得到相当程度的补偿并取得病人的同意。
通常口腔癌病人初次就诊时极少伴有远处转移。如疑有远处转移，特别是原发癌较小时，应首先排除第 2
个原发癌。口腔腺样囊性癌可较早发生远处转移，但此癌病程长，原发灶尚可切除者仍可考虑手术。
估计手术可完整切除原始肿瘤与颈转移灶外，还可切除其周围一定量的正常组织而不危及重要组织如颈内动脉、颈总动脉、脑组织等，即可考虑手术切除。
CT
虽有助于估计癌瘤侵犯范围，但仍可在术时发现其侵犯范围比原先估计的要大。这种情况在术前应充分考虑。手术野残留肉眼可见的癌组织即使很少，亦将使手术治疗失败或大大降低治疗效果。术前估计能完整切除癌瘤但可能安全边界不够，经过术前放疗和
/ 或化疗后癌瘤有缩小亦可考虑手术，亦可先手术后放疗。
有下列情况时放疗效果差：①口腔腺上皮来源的癌、疣状鳞癌、鳞癌中心坏死缺氧者对放疗不敏感或虽敏感但放疗后仍会有残癌。②癌侵犯或紧贴骨质，如牙龈癌、硬腭癌或舌、颊粘膜、口底等处癌侵犯上、下颌骨时。骨组织易受放射线损伤，勉强达到放疗根治量常导致骨坏互以致还要进一步手术。③已有明确颈转移灶。口腔癌的颈转移灶难以用放疗根治，故宜手术。即使小的原发癌可用放疗控制，但从放疗开始到结束约需2个月左右才能作颈部手术，此时颈转移灶可能发展到难以手术，因此还是作原发灶与颈转移灶的联合根冶术为妥。除非原发癌已较晚，否则可考虑作原发与颈转移灶的术前放疗后再手术。
口腔癌放射治疗
放射治疗无论是单用或与外科手术综合应用，在口腔癌治疗中均起重要作用。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得手术切除同样的效果，并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能，使患者生存质量提高。对中、晚期病变尤其是出现颈淋巴结转移时，单纯放疗疗效较差。理想的治疗方案选择需经放射科与外科医生互相配合，根据病变的解剖部位、浸润范围、颈淋巴结转移程度以及病人全身情况等制定综合治疗方案。
外放射治疗
适用于因各种原因不能接受间质或手术综合治疗者，以及治疗后局部复发或病变广泛行姑息治疗者。
术前放疗
目的是控制原发灶或颈部淋巴结的亚临床病灶，减少手术时的播散机会，同时使肿瘤体积缩小，使原来不能手术的肿瘤病灶变为可以手术，从而提高了手术切除率，减少了局部复发率。
口腔癌术后放疗
适用于手术后癌肿残留或病理检查提示切缘有癌组织或切缘离肿瘤组织边缘小于 0.5cm 的病例。术后伤口愈合即可进行放疗。
间质放疗
镭针组织间插植治疗在半个世纪广泛应用于临床，并对舌癌、颊粘膜癌、口底癌等的治疗取得了满意的局部控制效果。随着人工放射性同位素 192Ir
、 125I 、 198Au 等的出现及后装技术的发展，镭针治疗已为 192Ir 后装间质治疗所代替。
口腔筒照射
适用于病灶浅、易于暴露，并能保持照射位置的小病灶，且癌瘤浸润深度小于 0.5cm 。作为外照射前或后的一种加量照射技术，采用千伏 X
线或电子束照射，使颌骨受量减少，肿瘤区剂量提高，减少后期并发症。
口腔癌化学治疗
头颈部癌多数为鳞癌，对化疗敏感性较低。在头颈部癌治疗中很少单独应用化疗，常与放疗或手术治疗综合应用，以杀灭亚临床癌细胞；或与放疗合用，以增加放射敏感性；也用于头颈部晚期或复发性癌的姑息治疗。临床资料报道，用于头颈部癌的化疗药物主要有甲氨喋呤（
MTX ）、博来霉素（ BLM ）、顺氯氨铂（ DDP ）和 5- 氟尿嘧啶（ 5-FU
）。单一用药疗效差，多药联用或与放射、手术配合治疗效较好。
口腔癌预后与展望
口腔癌总的 5 年生存率为 50%~70% 。这差别主要是由于受治病例中，早晚期各占比例不同所致，Ⅰ期 5 年生存率可高达 90%
以上，而Ⅳ期的仅 10% 左右。因此提高口腔癌病人长期生存率的关键是加强宣教，提高人们对早期口腔癌的认识，争取早期发现、早期治疗。
口腔癌治疗失败的主要原因是原发灶的局部复发，可高达失败病例的 50%~83%
。这与医院的设备以及经治医生的经验技术密切相关。如手术病例的复发就与手术能否做到彻底切除相关。国外有学者从 398
例口腔癌手术结果分析发现①：切缘阳性病例局部复发率为切缘阴性病列的 2 倍；②随着 T 期的增大，手术切缘阳性的比例亦增高，可从 T1
的 21% 上升到 T4 的 55%
；③对切缘阳性病例补加术后放疗有降低局部复发率的趋势，但其局部复发率仍高于手术切缘阴性术后不补加放疗的病例。因此手术前及手术中正确估计病灶范围与深度，做到切除彻底，并且掌握能保证甚至促进切除彻底性的修复技术都是很关键的。
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