子宫内膜癌病因
宫体癌的病因和其他器官的癌一样，目前尚未完全明了。但临床发现与流行病学研究结果与下列因素有关。
（1）未孕、未产、不孕
受孕次数低、未产妇比有 5 个孩子的妇女易感性高 3 倍。
（2）肥胖
宫体癌患者肥胖居多。
（3）内源性雌激素过剩
多囊卵巢病变患者典型的表现为肥胖、不育无排卵、血浆雄烯二酮值升高，其子宫内膜癌发病率较高，可占 19%~25%
。由于肝硬化引起的肝功能代谢障碍，以致雌激素积蓄，也是易发宫体癌的因素。
（4）外源性雌激素
随着绝经期和绝经后妇女雌激素应用的增加，子宫内膜癌发病率持续升高的事实促使许多研究者去寻求其中的联系。虽然雌激素在子宫内膜癌发生中的确切作用尚不肯定，但大宗有代表性的回顾性流行病学研究显示，在应用雌激素的妇女中子宫内膜癌发生的危险性增加4~14倍，且与雌激素应用时间的长短及剂量有关，只有在应用雌激素 3~5年以后癌的发病率才增高，此期间以前的发病率与同年龄未应用者类似。
（5）糖尿病
临床观察发现子宫内膜癌患者常合并糖尿病。
（6）高血压
有报道称高血压妇女的宫体癌发病率较血压正常者高 1.7 倍
（7）社会、经济因素
与宫颈癌比较，宫体癌更多发生于中、上等社会阶层的妇女，美国黑人与白人的发病率之比为 12.2/10:21.6/10为万，而宫颈癌则为33.6/10:15/10万。犹太妇女很少发生宫颈癌，却不能抵御子宫内膜癌。
（8）癌因素
有报道宫体癌的重复癌发生率有增加趋势，其重复部位在宫颈、卵巢、乳腺、胃、结肠、直肠等。以往因良性或恶性盆腔疾病施行过放射的妇女中，宫体癌尤其是肉瘤发生率增加。
总之，上述各种体质与内分泌方面的特征与宫体癌有一定的关联，故有的学者将此类病例称为“高危组”，但诱因并不等于原因，这些因素与宫体癌发生间的确切关系尚在继续探索中。因此，“高危组”一词的确切含义、范围以及如何采取针对性措施，亦有待于进一步深入调查研究。
子宫内膜癌临床表现
子宫内膜癌最常见症状为异常的子宫出血。国内、外文献报道其发生率为 88% ～ 96%
。最多见于绝经期或绝经后出血，表现为血性分泌物或不规则阴道流血。一次出血也可能仅持续 1 ～ 2
天，几个月不复发。由于更年期排卵可能不规律，故多数妇科医生认为绝经后出血的最好定义应是“发生于最后一次出血后至少 1 年的任何出血”。约
20% 的绝经后出血是由盆腔肿瘤所致。
约 10% 患者（国内有学者报道为 47.70%
）在阴道流血前有浆液性阴道排液；若肿瘤坏死并有感染时，则为恶臭的排液。颈管堵塞时，可以形成宫腔积脓。
若出血发生在绝经前，可表现为功能失调性子宫出血。所以对于更年期出血的患者，不能单纯认为是内分泌失调所致的良性疾患，而应常规刮取子宫内膜标本以排除恶性病变。临床资料表明，绝经前患功能性出血者后来有较高的宫体癌发生率；绝经后发生宫体癌者比对照组有更高的绝经前功能性出血发生率；绝经前发生宫体癌者以往有明显高的功能性出血发生率。
晚期患者可出现下腹痛、腰痛、贫血及恶病质。
在接受雌激素治疗绝经后症状的宫体癌患者中，约 20%
是无症状的。因此在制订雌激素治疗计划前应做子宫内膜活检以排除增生或癌，且应对这些妇女定期（间隔 1 年）进行子宫内膜的病理学监测。
早期宫体癌患者盆腔检查无明显异常。子宫体大小和性状往往正常（约占 40%
）。子宫体的增大在一定程度上取决于肿瘤的扩散，但更多取决于所伴有的肌瘤或宫腔积脓，多数病例宫腔越大，预后越差。对有上述症状的绝经后妇女，检查发现子宫体萎缩不明显，反显饱满或有宫腔积脓时，则应疑及此病。宫腔积脓时，由于感染及宫腔压力增加而有利于癌的早期侵蚀肌层。
子宫内膜癌转移途径
一般认为子宫内膜癌发展缓慢，扩散转移较晚。其途径主要为直接蔓延、淋巴及血行转移。直接蔓延可开始于病变早期，可沿粘膜表面向下侵犯子宫颈管，向上可达宫角部、输卵管、卵巢及盆腔；亦可向深部肌层侵犯，甚至穿透宫壁达宫旁或盆腹腔。淋巴转移一般较晚，其受累淋巴结随肿瘤所在部位而异。若肿瘤累及宫颈时，更易于发生盆腔淋巴结转移；若为宫底部癌，其淋巴结转移可经阔韧带至髂血管组淋巴结，甚至至腹主动脉旁淋巴结；少数可沿圆韧带至深、浅腹股沟淋巴结；也可经子宫周围的淋巴到达上阴道部、输卵管及卵巢。上阴道部转移率约为
8% ～ 10% 。晚期患者可经血行转移达肺、肝、骨等，但很少见。
子宫内膜癌分期
（一）病理分期
（ 1 ）大体类型
侵润性子宫内膜癌可分为局限型和弥漫型两种。
1
）局限型腺癌：大多数宫体癌，肿瘤开始为宫底或宫角部的无蒂或有蒂的肿物，其质软、脆，表面可能发生出血、坏死、溃疡或感染。此型病灶虽小，但侵润肌层远比向周围扩散为快。
2
）弥漫型腺癌：肿瘤沿内膜层蔓延，可侵犯内膜的大部或全部，常呈不规则息肉状，浸润肌层较晚；子宫较大且较早表现。病变可沿子宫向下蔓延侵及子宫颈部管。
（ 2 ）组织学分级与分型
1975 年世界卫生组织提出单纯性子宫内膜腺癌的组织学分级法：
Ⅰ级：为高度分化癌，常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头样上皮，排列不整齐，可呈块状，间质减少。
Ⅱ级：为中度分化癌，腺体轮廓欠清晰，一部分呈癌块状；细胞极向消失，核分裂常见。
Ⅲ级：为低分化癌，腺体结构消失，以癌块为主，有时须经结缔组织染色方可与肉瘤区别；成堆的癌细胞侵蚀间质并深入肌层。
Ⅳ级：为显著未分化癌，癌细胞幼稚，缺乏分化或不典型分化，有丝分裂象明显。
组织学分级有显著预后意义，分级越高，预后越差。
（二）临床分期
目前国际上最广泛接受的子宫内膜癌临床分期是 1970 年由国际妇产科联合会在第 6 届世界妇产科学术会议上所修订的。具体如下：
0 期 原位癌，组织学所见提示为恶性生长。
Ⅰ期 癌灶局限于宫体部。
Ⅰ a 宫腔深度≤ 8cm 。
Ⅰ b 宫腔深度＞ 8cm 。
参考组织学所见又分为三类。
G1 高度分化腺癌。
G2 分化型腺癌含有部分实质区。
G3 主要为实质性或全部为未分化型癌。
Ⅱ期 癌瘤累及宫体和宫颈。
Ⅲ期 癌瘤扩展到子宫以外，但未超出真骨盆腔。
Ⅳ期 癌瘤超出真骨盆或明显累及膀胱和直肠粘膜，但粘膜的大泡型水肿不列为本期。
总之，子宫内膜癌临床分期须建立在病史、体检（包括妇科检查，必要时在麻醉下进行）、细胞学检查、分段诊刮（或在宫腔镜下进行）、胸片及必要时的静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查以及组织学类型与分级（最后按手术、病理检查结果），方能作出全面而符合实际的治疗方案与预后的判断。
子宫内膜癌诊断
对于有临床症状，尤其是具有感染因素的妇女除常规进行盆腔检查外，常用的宫体癌诊断方法包括：
（ 1 ）细胞学诊断
1 ）阴道细胞学检查：自阴道后穹窿部吸取标本涂片检查，准确率仅为 50% 左右。从子宫颈管取得的标本作涂片检查，准确率可达 75% 。
2 ）宫腔细胞学检查：可以采用 Lsacs 细胞收集器以负压抽吸宫腔标本涂片检查，或以宫腔洗液法抽吸冲选液涂片检查，准确率可达
84%~93% 。
3 ）其他：如子宫内膜细胞刮取法、宫腔加压液洗法等，目的在于增加阳性发现率。
（ 2 ）组织学诊断
1 ）诊断性刮宫： 是确定子宫内膜癌的最有效、最可靠的诊断方法。对颈管可疑者应常规进行分段诊刮，以确定癌的发生部位及临床分期。
2 ）吸取活检法： 近年有应用 Vabra 吸取活检法，有报道准确率达 95% 以上。
3 ）其他： 如海绵拭取活检法及利用浆形清除器的螺旋器取标本法等，目的亦在于提高活检阳性率，但需特殊器械，未能推广。
（ 3 ）免疫学诊断
检测子宫内膜喷洗液单克隆抗体相应抗原（ CA125 ）值有可能成为一种绝经妇女子宫内膜癌的辅助诊断方法。
（ 4 ）宫腔镜检查
能较早发现子宫内膜的癌变，有助于宫体癌的定位和分期。可在镜检标本指示下活检，且能对子宫内膜癌的前驱病变进行追踪观察。
（ 5 ）肌层侵犯的估计
肌层侵犯深度与淋巴结转移及预后及关系极为密切。肌层浸润深度可通过 CT 检查或宫腔造影确定。
子宫内膜癌治疗
宫体癌的治疗以手术为主，可辅助放疗和化疗。手术范围及放疗、化疗的合理选择，直接取决于影响其预后的诸因素。
对腺瘤样增生或 0
期病变的治疗取决于患者的年龄和生育要求。对于要求保留生育能力的年龄患者，近年来已证明通过恢复排卵，使子宫内膜逆转为分泌期可使病变消失。但由于致病因素可能依然存在，故对这些妇女应进行定期随访。对于已超出生育年龄的腺瘤样增生患者，子宫切除是首选疗法。
（ 1 ）手术治疗
目前已形成较为一致性意见，即大多数Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜癌能通过手术治愈。对于Ⅰ a 期 G1
癌可通过全子宫加双附件切除治愈。Ⅰ期低分化癌（ G2 和 G3 ）以全子宫加双侧附件切除并结合放疗的效果比单纯手术为好。当子宫腔直径＞
10cm 时，亦以此结合疗法为宜。
Ⅱ期子宫内膜癌的处理基本同宫颈癌，即行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除。但现今报道的最佳结果乃是通过体外和腔内放射后行子宫切除的综合治疗。这可能由于宫体癌一般发展较缓慢，大多数病灶仍局限于子宫，即使可能转移至宫旁和盆腔淋巴结者，以术前放疗可望杀灭癌瘤，并能缩减宫体部癌瘤，随后即使手术不尽广泛亦能根治；另方面，宫体癌的多数患者已年过半百，许多是肥胖者，且有重要内科合并症如糖尿病、高血压等使其不适宜更广泛子宫切除及区域淋巴结切除术，故术前结合放疗有其辅助效用。
（ 2 ）放射治疗
对于放疗的效果及应用方式等仍存有争议。但一般认为，对Ⅰ期Ⅰ级，无肌层侵犯，单纯手术即可。对于Ⅰ期低分化癌（Ⅱ、Ⅲ级），肌层侵犯＞ 1/2
，有淋巴结转移者以及Ⅱ期内膜癌，目前多采用术前腔内镭疗后再行全子宫加双侧附件切除及术后辅助体外照射。
治疗Ⅰ期内膜癌还须依据病理分化、肿瘤浸润肌层深度、淋巴结转移情况和腹腔脱落细胞是否阳性，从而考虑综合放射治疗为宜，以提高治愈率。
另外，单纯放疗或化疗结合多用于年老患者，有手术禁忌证者以及少数晚期病变伴多器官受累者或不能切除的肿瘤所致出血的姑息治疗。
晚期癌及复发癌的治疗：Ⅲ、Ⅳ期癌多不通过手术彻底切除，目前一般采用放射治疗（腔内镭疗加体外照射）及化疗。子宫内膜癌最常见的复发部位是盆腔、阴道穹窿部及隔。若为盆腔复发者，子宫切除术后未行放射的病人，此时应首先放疗，即包括全盆腔体外照射和阴道内置镭或铯治疗。
（ 3 ）激素和化学治疗
如前所述，孕激素能使异常增生的子宫内膜转变为分泌期或萎缩性子宫内膜，从而可导致子宫内膜腺瘤样增生或腺瘤的萎缩、逆转。约 1/3
的晚期或复发子宫内膜癌患者对孕激素制剂有效，尤其对肺转移者效果最好，约 35% 患者有显著反应。但对盆腔内复发或持续存在的病灶效果不佳。
孕激素治疗的最大优点是不良反应小，特别是无一般化疗药物抑制骨髓的严重不良反应，且应用方便，不需住院治疗，但偶有注射部位疼痛、发红者，少数患者有轻度浮肿、血压升高、痤疮及孕腺疖肿等，但均能耐受，故患者乐于接受。肝功能障碍患者忌用。
孕激素治疗和其他细胞毒性抗癌药化疗一样视为姑息性而不是根治性的。目前最常用的孕激素制剂有 17-
羟基孕酮或已酸孕酮和醋酸甲地孕酮。最近报道，雌激素拮抗剂对原发肿瘤为雌激素受体阳性的复发病变有效，或当孕激素治疗失败，应用此药有效。
子宫内膜癌预后
子宫内膜癌的预后一般较好，这是由于肿瘤倾向于维持在局部相当长的时间，有利于手术彻底切除，并可采取多种治疗措施。如前所述，子宫内膜癌的预后与很多因素有关，包括病变的程度、肿瘤的组织学类型及分级、肌层侵润深度、淋巴结转移与否、有无宫腔积脓、患者的体质及治疗方式等。
子宫内膜癌总的 5 年治愈率为 55%~60% 。原位癌和腺癌样增生治愈率近 100% 。能被适当治疗的期癌患者，治愈率一般为
70%~75% ，有些报道治愈率已高达 90% 。如治疗不完全，如仅给予放疗者，治愈率下降至 50%
左右。当癌播散已超出子宫体外，存活率急剧下降。复发或转移病变患者，以激素治疗常能存活较长时间，这取决于转移累及的部位。如仅有胸腔转移时，近
1/3 患者对激素治疗有较好反应，有报道存活长达 7~8 年者。
80% 的复发或转移癌发生在 3 年内，最常见的复发部位是盆腔、阴道穹窿肺，这些部位作为全身性随访中最受重视的部位。治疗后头 2
年应每隔 3 个月进行腹部和盆腔检查一次，然后间隔 6 个月；每间隔 6 个月应获得胸部 X
线检查结果。通过原始肿瘤的临床分期、组织学分级等，决定需加强观察直至肯定或排除复发与否。
腹腔镜检查对于腹腔内复发癌的诊断颇有价值，同时可取活检及获取供细胞检查的腹腔洗液。
经皮下或粘膜针刺活检对于确定孤立的肺结节、肝结节以及盆腔包块的性质可能有帮助。目前，可与超声、 X 线扫描、 X
线断层显象技术结合进行，从而提高了针刺活检的准确性和安全性。
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