乳腺癌 病因及高危因素
已知有许多因素会诱发此病，主要有下列因素：
年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见， 20 岁前亦少见，但 20 岁以后发病率迅速上升， 45 ～ 50
岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到 70 岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。
遗传因素
家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的 2～3倍。
其他乳房疾病
月经初潮年龄：初潮年龄早于 13 岁者发病的危险性为年龄大于 17 岁者的 2.2 倍
绝经年龄：绝经年龄大于 55 岁者比小于 45 岁的危险性增加
第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在 35 岁以后者的危险性高于无生育史者。
绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。
口服避孕药
出生地
食物：尤其是脂肪饮食，可以增加乳腺癌的危险性。
饮酒
体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素
临床表现及扩散
乳腺癌 临床表现
（ 1 ）无痛性肿块：乳房的无痛性肿块常是促使患者就诊的主要症状。
（ 2 ）乳头溢液：溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等；可以呈水样、血样、浆液性或脓性；溢液量可多可少，间隔时间也不一致。
（ 3 ）乳头和乳晕异常：乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。有时整个乳房抬高，两侧乳头不在同一水平面上。乳头糜烂也是
Paget 病的典型症状。
炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现；颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。
乳腺癌 扩散及发展
乳腺癌细胞的倍增时间平均为 90d ，在临床能发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为 12 年（6～20年）。肿瘤一旦发生，其发展可通过以下方式：局部扩展、淋巴道播散、血道播散。
乳腺癌如不经治疗，或者给药无效，会逐渐侵犯以下一些区域：淋巴腺、骨、肺、肝、脑、胸膜腔、心包渗液、高血钙、脊髓受压 。
乳腺癌 临床表现及扩散
临床表现
（ 1 ）无痛性肿块：乳房的无痛性肿块常是促使患者就诊的主要症状。
（ 2 ）乳头溢液：溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等；可以呈水样、血样、浆液性或脓性；溢液量可多可少，间隔时间也不一致。
（ 3 ）乳头和乳晕异常：乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。有时整个乳房抬高，两侧乳头不在同一水平面上。乳头糜烂也是Paget 病的典型症状。
炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现；颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。
乳腺癌分期
国际抗癌联盟提出的 TNM 分期法（ 1988 ）已被广泛应用于各种肿瘤中。 TNM 国际分期法：
1 ）原发肿瘤（ T ）分期：
Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。
T0 原发肿瘤未扪及。
Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget 病局限于乳头，乳房内未扪及块物。
T1 肿瘤最大径小于 2Cm 。
T 1a 肿瘤最大径在 0.5cm 以下。
T1b 肿瘤最大径 0.5 ～ 1cm 。
T 1c 肿瘤最大径 1 ～ 2cm 。
T2 肿瘤最大径 2 ～ 5crn 。
T3 肿瘤最大径超过 5cm 。
T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
T 4a 肿瘤直接侵犯胸壁。
T4b 乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房。
T 4c 包括 T 4a 及 T4b 。
T4d 炎性乳腺癌。
2 ）区域淋巴结（ N ）分期：
N0 区域淋巴结未扪及。
Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。
N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
N3 同侧内乳淋巴结有转移。
3 ）远处转移（ M ）分期：
Mx 有无远处转移不详。
M0 无远处转移。
M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
4 ）临床分期：根据以上不同的 TNM 可以组成临床不同分期。
0 期 TisN 0M 0
I 期 T1N 0M 0
Ⅱ a 期 T0N 1M 0 ； T1 N1*M0 （ *N1 的预后同 N0 ）； T2N 0M 0
Ⅱ b 期 T2N 1M 0 ； T3N 0M 0
Ⅲ a 期 T0N 2M 0 ； T1N 2M 0 ； T2N 2M 0 ； T3N1, 2M 0
Ⅲ b 期 T4 ，任何 N ， M0 ；任何 T ， N 3M 0
Ⅳ期 任何 T ，任何 N ， M1
在此分期中， Tis 在临床上只能有 paget 病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊断，而 N3
（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。
乳腺癌 自我检查
乳腺癌是女性较常见的恶性肿瘤，严重威胁女性的健康和生命。乳腺癌虽然可怕，但早期发现、早期治疗大多可以医治，甚至痊愈。女性定期自我检查乳房是早期发现乳腺癌的重要手段。
乳房自我检查法分为两步：
一、观察
首先，站在镜子前，双臂垂于身体两侧，仔细观察乳房是否有变化。再慢慢将双臂举起，将身体从一侧转向另一侧，从不同角度观察乳房外形变化（图一）。也可双手叉腰，挺胸拉紧胸部肌肉，这样可以更容易察觉乳房变化。
重点是观察乳房和乳头形状、大小是否有变化，两侧是否对称，皮肤颜色是否有变化，皮肤是否出现皱纹或浅凹。
二、触摸
平躺，两侧乳房分别检查（图二），检查时用对侧手手指的指腹以划圈方式温和按压（图三），力度适中，检查范围包括整个乳房、乳头、腋窝。
重点是触摸乳房及腋下是否有肿块和压痛。
如果发现乳房有不正常变化应尽快就医。
早期发现的乳腺癌，及时治疗多可获终生治愈。发现较晚，治疗效果就不那么好了。乳腺长于体表，有利于早期发现，但因乳腺癌早期缺乏自觉症状，很多病人发现时已远非早期，能摸到的乳腺癌一般都在
2 公分以上，其肿瘤已生长3-6年。因此，要早期发现乳腺癌，普及防癌知识非常重要，中年以上妇女应该对乳腺癌有一定的认识，并定期（每一个月）进生一次自我乳腺检查，如发现有乳腺肿块或乳腺腺体增厚，或乳头溢液，或乳头抬高、内陷等应及时就诊，请乳腺外科医生进一步检查确诊。但也不要惊慌失措。因为乳腺肿块并不一定是癌，而多属乳腺增生症，后者的特征是乳房有胀痛，于月经前期发生或加重，月经来潮后消失或减轻，有周期性。乳房内扪到的肿块呈结节或颗粒状，质韧而不硬，与周围正常乳腺组织分界不清，无粘连，月经后缩小。少数乳腺增生症可发展成为，有时与早期乳腺癌也难以区别，这有待乳腺外科医生进一步检查。高度怀疑为癌时，可做X线乳腺摄影、 B超检查、乳管内视镜检查和肿块穿刺细胞学检查等，最后确诊常需要切除肿块行病理学检查或术中冰冻切片检查。
乳腺癌 扩散及发展
乳腺癌细胞的倍增时间平均为 90d ，在临床能发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年（6～20年）。肿瘤一旦发生，其发展可通过以下方式：局部扩展、淋巴道播散、血道播散。
乳腺癌如不经治疗，或者给药无效，会逐渐侵犯以下一些区域：淋巴腺、骨、肺、肝、脑、胸膜腔、心包渗液、高血钙、脊髓受压
乳腺癌诊断
大多数病人的肿瘤均为自己发现。详细询问病史及临床检查后，大多数的肿块可以得出正确的诊断。
X
线诊断：乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，分为干板照相及低剂量调线照相。年轻妇女的乳腺组织容易受放射线的损伤，同时其乳腺组织较致密，一般不易作出诊断及鉴别，因而对
35 岁以下的妇女常不主张作乳腺照相检查 ?/p>
超声显象检查：超声显象检查无损伤性，可以反复应用。超声显象对明确肿块大小常较正确，因而可以用来比较非手术治疗方法（如化疗、放疗，内分泌治疗等）的疗效。
其他影象学诊断方法有热图象检查、近红外线扫描、 CT 检查、磁共振检查等。
实验室检查：细胞学及组织学诊断；脱落细胞学检查；细针穿刺抽吸细胞学检查（ FNAB
）正日益被广泛采用，其操作安全，诊断迅速。乳腺癌的最终诊断应该来自活组织检查。
乳腺癌治疗
手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房切除的部分乳房切除等方式。
放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。
（1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（ CTX ）、 5- 氟尿嘧啶（ 5-Fu ）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ ADM ）、丝裂霉素（ MMC ）、长春新碱（VCR）、长春花碱（ VLB ）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（ BCNU ）等，单一药物的平均有效率约 20 ％～ 30 ％。
（2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有 CMFVP 、 CMF 、 CMFP
等。阿霉素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约
30 ％～ 80 ％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达 2 年以上，但大多数病人最终还是出现复发和产生耐药性。
化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。
主要方式有：（ 1 ）术后辅助化疗；（ 2 ）早期辅助化疗。
乳腺癌预后
影响乳腺癌预后的固素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人的预后。
影响预后的主要因素有以下几个方面：（ 1 ）临床困素；（ 2 ）年龄：一般认为年轻的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；（ 3
）原发灶大小和局部浸润情况：在没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差；（ 4 ）淋巴结转移；（ 5
）肿瘤的病理类型和分化程度；（ 6 ）甾体激素受体；（ 7 ）细胞增生率及 DNA 含量；（ 8 ）癌基因。
乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。
应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳腺癌患者的
20 ％～ 30
％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。
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