病理分类
肾肿瘤种类很多，至今还没有一个统一的分类方法，根据肿瘤的来源，主要分为下列 9 类：
1、来自肾实质的肿瘤，有肾腺瘤和肾癌（又称肾细胞癌）；
2 、来自肾盂上皮的肿瘤，有移行乳头状瘤、移行细胞癌、鳞形细胞癌和腺癌；
3
、来自肾胚胎组织的肿瘤，有肾母细胞瘤（即 Wilms 肿瘤）、胚胎癌和肉瘤；
4
、来自间叶组织的肿瘤，有纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；
5 、来自血管的肿瘤有血管瘤、淋巴瘤和错构瘤；
6
、来自神经组织的肿瘤有神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤；
7 、来自肾包膜的肿瘤，有纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤；
8
、囊肿，有孤立性囊肿、多发性囊肿、囊腺瘤、皮样囊肿、囊腺癌；
9 、转移性肿瘤。
肾肿瘤大多为恶性，预后不良，病理复杂，临床表现不一，其中以肾细胞癌最为常见，其次为肾盂移行细胞癌和肾母细胞瘤。 临床表现
肾癌的临床表现变化多端，可无任何症状，但此时肿瘤在体内已有广泛进展，甚至出现肺、骨等处转移征象。除血尿、腰痛和肿块三大典型症状外，肾癌还存在不少非泌尿系统的肾外表现如高热、肝功能异常、贫血、高血压、红细胞增多症和高钙血症等。
（ 1 ）局部肿瘤引起的症状： 血尿为最常见的症状，可为肉眼血尿和 /
或镜下血尿。腰痛是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而发生，表现为持续性钝痛。肾癌患者腰部或上腹部可触及肿块约为 10%
，有时可为唯一的症状。精索静脉曲张常发生在左侧，为肿瘤压迫精索静脉引起，为继发性病变，平卧后曲张静脉不消失，表示静脉内有阻塞（或癌栓）。当下腔静脉受侵，可同时有下肢水肿出现。
（ 2 ）全身毒性症状：
由于肾癌为一高度恶性肿瘤，不少病人求诊时已有明显消瘦、贫血、低热、食欲减退等恶病体质，也可有肺或骨骼转移。发热为肾癌常见的肾外表现之一，有低热或高热，高热者可高达
39~ 40 ℃
，持续不退。贫血可由失血引起，但临床上有些肾癌患者没有血尿病史，却有明显贫血，说明患者的贫血除血尿引起外，还有其他原因，有作者认为可能与肿瘤毒素或大量肾组织破坏抑制了造血有关。
（ 3 ）内分泌紊乱的症状：
根据大量实验研究和临床报道，肾癌能分泌多种内分泌素引起系列症状，一种肿瘤分泌多种内分泌素是肾细胞癌的特征。肾癌患者合并红细胞增多症的约占
2% 。 10%~15% 的肾癌病人有高血压。肾癌患者中的 3%~16.8%
有高钙血症，且大多为晚期病变。有研究报道肾癌组织内分泌肠高血糖素和血内高糖原分解素样活性物质，导致胃肠道动态及吸收功能异常。少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大、乳晕色素沉着及性欲减退，女性则引起多毛及闭经等。
病理 肾癌又称肾细胞癌（ renal cell carcinoma
），起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下级为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占 1%~2% 。
巨检：肿瘤外观为不规则圆形或椭圆形肿块，有一层纤维包摸；血供丰富，血管怒张，有充血及出血区。肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关，一般说来，生长活跃区为白色，透明细胞呈黄色，颗料细胞或未分化细胞呈灰白色。暗红色或红色部位分别为陈旧或新鲜出血区，常有囊性变、中心坏死、血肿或不规则钙化灶。
显微镜检查：癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌为常见。透明细胞癌体积大，边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、染色深；细胞质量多呈透明色。细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，暗色；细胞质内充满细小的颗粒，胞质量少；核略深染。还有一种恶性程度更高的肾癌，其细胞呈梭形，核较大或大少不一，有较多的核分裂象，呈肉瘤样结构，称为未分化癌。
转移途径 肾癌可通过直接浸润、淋巴途径和血运三种途径转移。肺和骨髂是常见的转移部位。
直接浸润：肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散，向内侵入肾盂，向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上腺、肝、脾及横膈等。
淋巴途径：据统计 15%~30%
的肾癌可经淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结；右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结。
血运转移：是肾癌重要的转移途径，癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉，在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房，并向肺、骨髂和其他脏器，引起广泛的血运转移。
分 期
肿瘤的分期，对制定治疗方案和判断预后有一定的临床意义。常用的分期方法有：① Robson 分期；② TNM 分期。
（ 1 ）
Robson 分期法： Ⅰ期 肿瘤位于肾包膜内。 Ⅱ期 肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。 Ⅲ期 分为Ⅲ a ，Ⅲ b和Ⅲ c 期： Ⅲ a 期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉搏； Ⅲ b 期 区域性淋巴结受累； Ⅲ c 期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋马结。
Ⅳ期 分为Ⅳ a 和Ⅳ b 期： Ⅳ a 期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官； Ⅳ b 期 肿瘤远处转移。
（ 2 ） TNM
分期法（按国际抗癌联盟提出的）根据肿瘤大小、淋巴结受累数目和有无转移并结合手术及病理检查，来确定 TNM 分期。 肿瘤（ T ）： T0
无原发性肿瘤的证据。 T1 肿瘤小，患肾形态不变，局限于肾包膜内。 T2 肿瘤大，患肾变形，肿瘤仍于包膜内。 T 3a
肿瘤侵及肾周脂肪。 T3b 肿瘤侵及静脉。 T4 肿瘤已侵入邻近器官。 淋巴结（ N ）： NX 淋巴结有无转移不肯定。 N0
淋巴结无转移。 N1 同侧单个淋巴结受侵。 N2 多个区域淋巴结受侵。 N3 术中明确淋巴结已固定。 N4 邻近区域性淋巴结受累。
转移（ M ）： MX 转移范围不肯定。 M0 无远处转移的证据。 M1 有远处转移。 M 1a 隐匿性转移。 M1b
某一器官单个转移。 M 1c 某一器官多个转移。 M1d 多个器官转移。 诊 断
肾癌大多发生在 50 岁以上，男性多于女性，男女之比约为 2 ∶ 1
。肾脏良性肿瘤大多无症状，而有症状的肿瘤多为恶性。血尿、腹部肿块和腰部疼痛为肾癌的三大主要症状，有些患者症状很不典型，临床出现非泌尿系症状如原因不明发热，常是肾癌的早期信号，应早日追查其原因。
（ 1 ）一般检查： 当癌肿侵入肾盂、肾盏时，尿常规检查有数量不等的红细胞；但是，尿常规完全正常，也不能除外肾脏肿瘤。
（ 2 ） X
线检查 为诊断肾脏肿瘤的非常重要方法，特别是随着设备技术不断更新， X 线检查的准确性也在明显提高。 1 ）尿路平片：
在平片上可见患者患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有 10% 肾癌肿块内或肿块周围可见钙化。 2 ）肾盂造影：
静脉肾盂造影或逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤的最基本方法。 3 ）腹主 - 肾动脉造影： 是肾肿瘤早期诊断及定性诊断的一项重要手段。 4
）下腔静脉造影： 5%~15% 肾癌的静脉内有瘤栓，造影可了解下腔静脉、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。
（ 3
） CT 检查 主要用来确诊肾占位性病变，对囊性和实质性肿块的鉴别，准确率达 93% 。
（ 4 ） MRI 检查 MRI
检查的优点在于：①一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面和矢状面的图象；②没有 CT 图象中存在的伪影；③不需注射造影剂。 MRI
可十分清晰地显示肾实质肿块，并与肾囊肿作鉴别。
（ 5 ）超声诊断 B
型超声显象是近年来诊断肾脏肿瘤的重要方法之一，由于超声检查方法简便，无创伤性，因而在肾脏肿瘤的诊断中已被广泛应用。超声图象还能显示肾癌的范围、癌肿有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大。因此，对肾癌的临床分期有一定帮助。
（ 6 ）放射性核素检查 放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作
X 线造影的病人更为合适。 1 ）放射性核素肾扫描： 这是一种简便、无痛苦的检查方法。但灵敏度不高。 2 ）放射性核素 99mTc
动态肾显象。 3 ）肾癌的肿瘤标记。
治 疗
外科治疗
（ 1 ）根治性肾切除： 是肾癌最基本的治疗方法，手术范围包括切除病肾、
肾周脂肪、肾周围筋膜和同侧肾上腺。经腹途径可提供良好显露。
（ 2 ）区域性淋巴结清扫术：
根治性肾癌切除的同时作区域性淋巴结清扫术，可达到以下目的：①降低局部肿瘤复发率；②有助于正确的临床分期；③提高生存率。
（ 3
）腔静脉内瘤栓的处理： 大多数专家意见腔静脉瘤栓手术，适用于无远处转移或区域性淋巴结浸润患者，用此手术患者可望获得较长时间的存活。
（
4 ）肾动脉栓塞术：
是指通过经皮穿刺选择性骨动脉插管，注入致栓物质，使动脉闭塞。主要作用：①栓塞后肿瘤发生广泛坏死，肿瘤缩小，为手术创造条件，使术中出血少，容易分离肿瘤和缩短手术时间；②减少肿瘤细胞播散；③对于难以切除的巨大肿瘤，栓塞后可以增加手术切除的机会；④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状；⑤激活宿主的免疫机制等。栓塞术还可用于治疗肾癌的大出血。
肾癌特殊病例的处理
（ 1 ）转移性肾癌的处理： 目前对转移性肾癌处理的一致看法是：①单个转移灶，应争取患肾和转移灶切除，术后辅以化疗和
/
或免疫治疗。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血或呼吸困难等，但不少病例并无症状，往往于常规胸透或胸部摄片才被发现。孤立性肺转移宜作肺叶或楔叶切除，
5 年生存率为 25%~35%
。②多发性转移性肾瘤，在条件许可下，亦应切除原发病灶后给予综合治疗，可稳定病情或缓解症状，偶有转移灶自行消失的报道，因而不可忽视转移性肾癌的治疗。
（ 2 ）双侧和孤立肾肾癌的处理：
处理的原则是：①对一侧较大癌肿作根治性肾切除；②对一侧较小的病灶行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜出术；③如两侧肾病变范围均较局限时，宜行双侧部分肾切除或剜出术。
Novick 通过肾动脉造影和 CT 扫描，对有完整包膜的 20 例双侧肾癌行肿瘤剜出术， 3 年生存率为 90% ，肿瘤局部复发占
6% 。
其他治疗
（ 1 ）放射治疗：
放射对肾细胞癌的治疗作用尚不肯定，目前主要作为手术前、后的辅助治疗，适用于：①肿瘤短期内增长快，毒性症状明显者。术前放射可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散；放疗后局部水肿和肿瘤血管减少，有助于分离及手术操作。术前放疗剂量为
45Gy 。②对Ⅱ、Ⅲ期肾癌或病变已扩展到邻近器官和肿瘤切除不彻底的病例，术后放疗可减少局部复发，剂量为 45~50Gy
。③不能手术切除的晚期肾癌，放疗可减轻局部疼痛、血尿和缓解毒性症状。有学者分析 1746 例晚期肾癌，放疗后 5 年生存率由 20%
提高到 49% 。
（ 2 ）免疫治疗：
非特异性免疫方面最常用的是卡介苗，它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及抗体免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。
特异性免疫目前用于临床的有：①免疫核糖核酸（ IRNA ），可使晚期肾癌缩小，有效率为 22% ，不良反应少。
②干扰素，通过对肿瘤的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂。干扰素可以增强自然杀伤细胞的活性，是目前治疗转移性肾癌最有效的药物。③白介素
-2 （ interleukin-2,IL-2 ），能促进和调节淋巴细胞的免疫功能，提高治疗晚期肾癌的作用。
（ 3 ）激素治疗：
肾癌对激素有明显的依赖性，近年来的研究结果提示正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体，以及对黄体酮和睾丸酮抑制肿瘤生长的实验观察，导致了激素在肾癌治疗中的应用。激素对晚期肾癌患者能减轻症状和延长生存期方面确有较好的疗效，这可能与激素受体有关。常用的激素有：①安宫黄体酮；②羟基孕酮③；丙酸睾丸酮；④强的松龙。激素疗法不良反应少，首选药物是安宫黄体酮。
（ 4 ）化学治疗： 肾癌化疗的效果较差，根据文献报道常用的化疗药物有： VLB 、 MMC 、羟基脲（ HU ）、优福定（ UFT
）、博来霉素（ BLM ）、阿霉素（ ADM ）、 5- 氟尿嘧啶（ 5-FU ）、环磷酰胺（ CTX ）和顺氯氨铂（ DDP ）等。
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