基于第三代含铂方案的术后辅助化疗明显延长非小细胞肺癌患者生存
在本次会上,Rosell等报道了欧洲的诺维本辅助化疗国际试验(ANITA)结果。这个基于第三代含铂方案(长春瑞滨+顺铂)辅助化疗的临床试验共纳入840例ⅠB、Ⅱ和ⅢA期患者。研究结果与2004年报道的JBR10和GALGB9633试验相似,均显示术后辅助化疗相对于单独手术的生存优势(表1)。

近两年来报道的3个基于第三代含铂方案的随机对照临床试验与基于第二代含铂方案的IALT和ALPI研究相比,生存优势更加明显,4年或5年绝对生存受益均在10%左右甚至更高,而在IALT中则不到5%。CALGB 9633试验使用紫杉醇+卡铂方案耐受性及安全性好,无化疗相关性死亡,而ANITA有10%,IALT和JBR10有0.8%的患者死于化疗。CALGB 9633研究的患者依从性较高(达到83%)。提示第三代含铂化疗在辅助化疗中有重要意义。
然而,3项研究的结论并不完全一致。在ANITA研究中,仅Ⅱ和ⅢA期患者从长春瑞滨+顺铂辅助化疗中获益,ⅠB期患者则未受益。同样使用长春瑞滨+顺铂方案的JBR10研究也未显示IB患者获益。仅纳入ⅠB期患者的CALGB9633研究则显示紫杉醇+卡铂可使患者获益。这些结果提示我们对于不同病期的患者有必要考虑选择不同的化疗方案。

化放疗与化和(或)放疗+手术治疗ⅢA期非小细胞肺癌的争议
INT0139研究(RTOG9309)继2003年报道了3年无复发生存结果后,今年报告5年随访结果。放化疗+手术组5年生存率为27.2%,放化疗组为20.3%(P=0.10)(表2)。

相对于化放疗,化放疗后手术提高了ⅢA(N2)期患者的无进展生存率(分别为22.4%和1.1%,P=0.017)和局部控制率(P=0.002),但未提高总生存率(P=0.10)。生存受益人群包括淋巴结分期下调(P<0.0001)和接受肺叶切除术者。放化疗组和化放疗后手术组的中位生存期分别为22个月和34个月,5年生存率分别为18%和63%(P=0.002)。但该治疗模式不适于全肺切除者,其中位生存期分别为29个月对19个月,5年生存率分别为24%和22%。

欧洲的EORTC08941试验纳入的是ⅢA(N2)期患者,患者入组后先接受3周期含铂(顺铂≥80mg/m2或卡铂AUC≥5)方案的化疗,评价有效者被随机分为手术组和放疗组。
结果显示,诱导化疗有效的ⅢA(N2)期患者,诱导化疗后手术与诱导化疗后放疗相比,既不能改善无进展生存率(HR=1.06,P=0.61),也不能提高总生存率。

与INT0139试验相似,EORTC08941也显示接受全肺切除术者预后很差,其中位生存期和5年生存率仅为接受肺叶切除者的一半(分别为13.4个月和25.4个月,12%和27%,P=0.009)。因此,EORTC建议对于ⅢA(N2)期患者应首选非手术治疗的联合化放疗模式。

基于以上研究证据,在本次大会上,与会者就有关手术在ⅢA(N2)期非小细胞肺癌治疗中的地位进行了诊断、治疗药物讨论。但由于以上2项试验在入组病例选择、治疗方案和结论上均有差异,北美的学者和欧洲的学者并未能就此问题完全达到一致。

专家们基本上达成以下共识:诱导治疗后肺叶切除术是安全和有效的,诱导治疗后应避免全肺切除术。另外,有专家建议,对于纵隔淋巴结最小径≥1 cm者(或肉眼N2)应进行治愈性化放疗,而微小N2(微小或显微镜下N2)者,则可在诱导治疗后手术。德国学者Eberhardt认为,目前仍应根据患者的个体情况来决定ⅢA(N2)期患者的治疗方案。

紫杉醇+卡铂(PC)
术前化疗不能令人满意
由于小样本随机对照研究报道术前化疗安全有效,在由北美6个研究协作组参加的SWOG9900试验中,研究者探讨了非小细胞肺癌患者接受术前3个周期PC方案治疗后手术能否改善生存。由于受来自术后辅助化疗研究结果的影响,目前该试验已结束入组。PC术前化疗组180例,单纯手术组174例。其中63%的T2N0、5%的T1N1、19%的T2N1和10%的T3N0。

化疗有效率为41%。手术组完全切除率为88%,PC组更高(95%),围术期死亡分别为3例和5例,两组术后并发症发生率相似。
目前中位随访期为31个月,PC组与手术组的中位无进展生存时间分别为31个月和20个月,2年中位无进展生存率分别为55%和46%(P=0.14);中位生存期分别为47个月和40个月,2年生存率分别为69%和63%(P=0.32)。

SWOG9900试验显示,作为第三代含铂方案的代表之一,紫杉醇+卡铂术前化疗与单纯手术有相似的死亡率和并发症发生率,完全切除率更高,有提高生存的趋向。但目前仍需等待长期随访的结果。另外,由于术后辅助化疗研究已证实提高了生存,更为重要的应是比较术前化疗与术后辅助化疗对患者生存的影响。