2005年ASTRO年会共收录有关肺癌的论文84篇,论文内容体现了肺癌放射治疗的研究热点和研究进展。主要包括早期非小细胞肺癌(NSCLC)的立体定向放射治疗;美国放射治疗协作组(RTOG)局部晚期NSCLC临床研究分析;肺的放射性损伤;正电子发射体层扫描(PET)在肺癌靶区确定中的应用价值;四维放射治疗的研究以及生物靶向治疗联合放疗的临床探索。在继续教育课程中,肿瘤内科和胸外科专家针对局部晚期NSCLC的“三联治疗(trimodality therapy)”,结合ntergroup 0139 (RTOG 9309)研究的结果进行了讨论。
早期NSCLC的立体定向放射治疗
外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段,Ⅰ期和Ⅱ期病人手术治疗的5年生存率分别为53%~70%和48%~56%。然而,有部分早期病例因心肺功能差,合并其他内科疾病或病人体弱而不能耐受手术治疗,或病人拒绝手术治疗。根据临床经验,对这组病人,放射治疗是一种有效的治疗手段。

日本的一项临床研究结果显示,对早期可手术的NSCLC,应用新的放射治疗技术——立体定向放疗和三维适形放疗,能够获得与手术治疗相似的结果。该研究结果引起临床学者广泛的兴趣和重视。

本届ASTRO会议报告了4项早期NSCLC立体定向放疗(X刀)的临床研究。美国印第安纳大学报告了70例Ⅰ期NSCLC病人的Ⅱ期临床研究结果,其中T1、T2期各35例,放疗技术采用10野非对穿、共面或非共面技术,放疗剂量在T1病变为20

Gy×3次,T2病变为22 Gy×3次,在两周内完成。初步治疗结果显示,病人1年局部控制率为97.8%,中位生存时间为32.6个月,1年生存率为81.1%,1年无病生存率为79%。13例发生3~5级毒性反应。研究者认为,病人的生存率和无病生存率令人鼓舞,但对于3~5级毒性反应,由于部分是致命性,因此在今后的研究中应予以注意。

Hoopes等报告了58例应用PET分期的Ⅰ期NSCLC立体定向放疗结果,病人3年生存率和局部控制率分别为48.9% 和74.8%;肺门/纵隔淋巴结复发率为24%,而单纯淋巴结复发率仅为10%。研究者认为,PET分期的Ⅰ期NSCLC立体定向放疗后单纯淋巴结复发较少。PET随诊显示,病灶可维持高代谢活性2年而无复发。美国斯坦福大学对32例病人进行单次剂量爬坡的研究显示,单次剂量25 Gy毒性太大。美国和日本目前正在开展早期NSCLC立体定向放疗与手术治疗的前瞻性临床研究。
RTOG研究分析局部晚期NSCLC预后因素
局部晚期NSCLC一直是放疗和综合治疗临床研究的重要内容。对一般情况好、能够耐受治疗的病人,同步放疗/化疗在美国被作为标准治疗模式。本次会议对综合治疗中影响预后的因素进行了讨论。

Longer等对RTOG 9410和RTOG 9801两项研究的资料进行了预后因素的分析。共纳入病例805例,Cox模型分析显示有3个因素与预后相关:N分期(N0,N1,N2,N3比较)、KPS

评分(90~100对70~80)及肿瘤部位(肺下叶与肺其他叶比较),P值分别为0.0002、0.0003和0.0043。 Machtay等对RTOG 研究(RTOG 9015,9106,9204,9309,9410,9801)的分析显示,局部控制率与生存率之间有显著相关性(P<0.0001)。多因素分析显示,年龄(≤70岁对>70岁)、KPS评分、组织学类型(非鳞癌优于鳞癌)和等效生物剂量(BED,BED每升高10

Gy,死亡的危险性降低18%)是预后相关因素。该结果提示,放疗的剂量-强度值得进一步研究。Movsas等的研究也得出相同的结果。
肺的放射性损伤
随着治疗强度的提高和疗效的提高,放疗对正常组织的损伤也在增加。放射性食管炎和放射性肺炎已成为临床上关注和研究的重要课题。尤其是放射性肺炎和放射性肺纤维化,对肺功能和生活质量有明显影响,如果不能及时发现和进行治疗,严重时可能会危及生命。放射性肺损伤预测是目前临床研究的热点。

RTOG 9311研究结果显示,肉眼肿瘤区(GTV)的位置和D15,D30,D45(肺的百分体积最小剂量)与≥3级放射性肺损伤的发生率有关。MD Anderson癌症中心Liao 报告的NSCLC同步放化疗的病例中,肺平均剂量(MDL)与≥3级放射性肺损伤有关。
肺的放射性损伤受多种因素影响,包括病人自身的因素(年龄、性别、肿瘤部位及肺功能状态等)、放射物理学因素和生物学因素等。同时Bezjak等提出,要考虑到合并用药的影响,如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和抗炎药物。杜克大学学者提出,采用多重累计回归树(multiple additive regression tree,MART)方法,综合计算多种因素的影响,可提高放射性肺炎的预测能力。我们的研究显示,血浆ACE水平与放射性肺炎的发生有明显的相关性,是一个值得进一步研究的指标。

对手术后放疗的评价
对术后放疗(PORT)的价值,人们一直争论不休。耶鲁大学Lally报告的结果对临床实践应具有参考价值。Lally对美国SEER数据库1998-2001年Ⅱ~Ⅲ期6953例NSCLC手术病例进行分析,其中3390例(48.8%)接受了PORT。研究者认为,PORT对生存率没有影响,放疗组疾病特异生存率(disease specific survival,DSS)降低,这可能是由于临床上放疗多应用于预后不良的病例所致。重要的是,对N2病例,术后放疗能够提高总生存率(HR=0.826; P=0.0011)和SS(HR=0.854;P=0.015),提示N2病例应该作为术后放疗指征。